Бланки та журнали, Код ДК 021:2015 - 22820000-4 - Бланки -

Передопераційних огляд анастезіологом та протокол загального знеболення, ф. №003-3/о

Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, ф. №129-11/о

Протокол переливання крові та її компонентів, ф. №003-5/о

Графік роботи персоналу, зразок

Порціонка на харчування хворих, зразок

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин, ф. №005/о

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару. Список хворих, зразок

Форма збору даних щодо вентилятор-асоційованих пневмоній, зразок

Листок догляду за хворим з центральним судинним катетером, зразок

Звіт компонентів крові отриманих відділенням, зразок

Зведення на 16:00, зразок

Листок обліку використаних виробів медичного призначення, зразок

Список проведених інтервенцій пацієнту, зразок

Листок лікарських призначень,ф. №003-4/о

Рецензія на історію хвороби, зразок

Листок лікарських призначень (погодинний), ф. №003-4/0

Швидке оцінювання тяжкості інсульту ШКАЛА NIHSS, зразок

Швидке оцінювання тяжкості інсульту ШКАЛА NIHSS (формат 2), зразок

Протокол проведення системного тромболізису при ішемічному інсульті, зразок

Бланк-заявка на клінічний аналіз крові, зразок

Направлення на біохімічні аналізи клінічний відділ, зразок

Направлення на цукор крові клінічний відділ, зразок

Направлення на ПТІ, МНО, АЧТЧ. Фібрин, фібриноген, клінічний відділ, зразок

Направлення в лабораторію реанімації, інсультне відділення, зразок

Направлення на біохімічні аналізи, Д-димер, тропонін, інсультне відділення, зразок

Направлення на глікемічний профіль (16:00,20:00), інсультне відділення, зразок, ), інсультне відділення, зразок

Направлення на глікемічний профіль (08:00,12:00), інсультне відділення, зразок

Направлення на клінічний аналіз ліквору, інсультне відділення, зразок

Направлення на аналіз сечі на вміст ацетону, інсультне відділення, зразок

Зведення пост № 1, зразок

Зведення пост № 2, зразок

Зведення пост № 3, зразок

Вимога замовлення препаратів крові, зразок

Лікарське свідоцтво про смерть, ф. №106/о

Медична картка стаціонарного хворого ф. №003/о (в комплекті: карта пієнта, який вибув із стаціонару, ф. №066/о; інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, ф. №033-6/о; температурний листок, ф. №044/о; листок лікарських призначень, ф. №003-4/о)

Температурний листок, ф. №004/о

Особисті дані пацієнта, що потребує МВТН, зразок

Відмова від госпіталізації, зразок

Направлення на аналіз крові та сечі (приймальне відділення), зразок

Картка звернення за антирабічною допомогою, ф. №045/о

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення, ф. №058/о

Талон амбулаторного пацієнта, ф. №025-6/о

Медична картка амбулаторного хворого ф. №025/о

Консультативний висновок спеціаліста, ф. №028/о

Направлення на госпіталізацію, зразок

Направлення на патологогістологічне дослідження, ф. №014/о

Цитоморфологічне дослідження, ф. №215/о

Аналіз виділення із сечостатевих органів, ф. №218/0

Медична картка огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я, ф. №140-5/о

Картка працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду, (додаток 7 до п. 2.16. Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій)

Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника (додаток 8 до п. 2.16 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій)

Накладна-вимога (додаток 2 до методичних рекомендацій обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров’я (пункт 4 розділу IІІ)

Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ф. №027/о

Аналіз крові на групу крові та Rh-приналежність, ф. №207/о

Відомість обліку відвідувань пацієнтів, ф. №039/о

Бланк-заявка на глюкозу крові/глікемічний профіль, зразок

Бланк-заявка (аналіз) на коагулограму,ф. №231/о

Бланк-заявка на клінічні аналізи, зразок

Бланк-заявка на K Na CL, зразок

Акт на списання гранульованого кислотного бікарбонатного концентрату, зразок

Акт на списання Цитростерилу, зразок

Акт на списання натрію хлорид пігулковий «NaCL» для іонообмінника апарата очищення води в мішках 25 кг, зразок

Акт на списання фільтрів Діасейф плюс, зразок

Акт на списання Спороталу, зразок

Акт на списання Пуристерилу, зразок

Акт на списання картриджу з спіненого поліпропілену, зразок

Бланк-заявка на біохімічний аналіз (нефрологічне віділення), зразок

Лист спостереження хворого, ф. №011/о

Бланк заключення ЕКГ, зразок

Бланки езофагогастродуоденоскопія, зразок

Бланки ректороманоскопія/колоноскопія, зразок

Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження, ф. №204/о

Карта хворого, який лікується у реабілітаційному відділенні, ф. №044/р

Результати обговорень мультидисциплінарної реабілітаційної команди стосовно особи, яка потребує реабілітації, розміром, ф. №044-1

Карта хворого, який проходить реабілітацію, ф. №042/р

Довідка про перебування у стаціонарі, зразок

Виписка із медичної картки стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення, ф. №027-1/о

Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення, ф. №027-2/о

Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення,

Бланк - заявка на гематологічні аналізи, зразок

Протокол постановки сечового катетера та догляду за ним, зразок

Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05, ф. №200-1/о

Звіт про надходження і відпуск (використання) лікарських засобів та медичних виробів, (Додаток 6 до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров’я (пункт 6 розділу III)

Звіт по трансфузії крові, її компонентів, препаратів та кровозамінних рідин, ф. №009/вн.

Протокол постановки переферичного венозного катетера та догляду за ним (дод.1 п. 6р.ІІ,п. 7 р.ІІ), зразок

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів, зразок

Карта Епідеміологічного спостереження (Додаток 2 до інструкції щодо організації контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів, затвердженої наказом МОЗ України від 04.04.2012 р. №236)

Бланк-заява на глюкозу крові, зразок

Звіт ультразвукових обстежень, продовження форми №039-8/о

Бланк-заява кров на Сito, зразок

Направлення на проведення індивідуального підбору еритроцитарних компонентів донорської крові в пробі Кумбса гелевим методом, зразок

Аналіз крові на ліпідограму, ф. №231/о

Аналіз крові на ГГТП, ф. №231/о

Аналіз крові на ревмопроби, ф. №231/о

Аналіз крові на сечовину та креатинін, ф. №231/о

Біохімічний аналіз крові для ВАІТ, ф. №210/о

Аналіз крові на електроліти, ф. №231/о

Аналіз сечі загальний, ф. №210/о

Аналіз крові на тропонін, ф. №231/о

Направлення на біохімічний аналіз крові МЦГ, зразок

Аналіз крові на а-амілазу, ф. №214/о

Результат мікробіологічного дослідження та визначення чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів, ф. №240/о

Аналіз спинномозкової рідини, ф. №210/0

Аналіз рідин із серозних порожнин,ф. №223/0

Аналіз крові на згортання, ф. №231/о

Аналіз калу (копрограма), ф. №219/о

Аналіз сечі (добова протеінурія), ф. №231/о

Звіт КТ обстежень у рентгенвідділенні, зразок

Звіт рентгенологічних обстежень, зразок

Звіт рентгенологічних обстежень каб № 202 (поліклініка), зразок

Звіт рентгенологічних обстежень каб. невідкладної допомоги, зразок

Звіт ультразвукових обстежень УЗД каб №6, зразок

Форма рецептурного бланка №1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виборів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно або з доплатою (Додаток 1 до Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення (пункт 5 розділу I))

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару, інсультне відділення. Список хворих. ф. №007/о

Аналіз крові на глюкозу, ф. №231/о

Біохімічний аналіз крові, ф. №210/о

Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету), ф. №039-5/о

Листок нагляду за тяжкохворим пацієнтом, зразок

Список хворих НХВ, зразок

Протокол засідання лікарсько-консультативної комісії, зразок

Шкала коми Глазго, зразок

Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання алкоголю і стану сп’яніння, зразок

Коди, зразок

Бланк на профіль 16-20, зразок

Загальний аналіз крові клінічний відділ (інсультне відділення), зразок

Карта реєстрації температурного режиму в приміщення, зразок

Карта реєстрації температурного режиму в холодильнику, зразок

Графік генеральних прибирань інсультного відділення, зразок

Графік генеральних прибирань у інсультному відділенні (ПІТ III), зразок

Бланк-заявка на клінічні дослідження сечі, зразок

Бланк-заявка на біохімічний аналіз крові, зразок

Видаткова накладна, зразок

Доповнення та повернення, зразок

Вимога на видачу продуктів зі складу у відділення для видачі хворим на руки, зразок

Меню розкладка, зразок

Меню розкладка, зразок

Накладна, зразок

Табель обліку використання робочого часу і підрахунку заробітку, зразок

Карточка, зразок

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів (епідеміолог), зразок

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація центральної судини) (епідеміолог), зразок

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих пневмоній (епідеміолог), зразок

Форма збору даних щодо катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (катетеризація периферичної вени)

Журнал обліку препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у відділеннях і кабінетах лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я, ф. №129-7/о

Журнал реєстрації інструктажів з питань цивільного захисту, пожежної безпеки на дій у надзвичайних ситуаціях

Журнал реєстрації інструктажів з питань охорони праці на робочому місці

Журнал реєстрації вступного інструктажу з питань охорони праці

Журнал видач інструкцій з охорони праці на підприємстві

Журнал реєстрацій інструкцій з охорони праці на підприємстві

Журнал реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру (Додаток 2 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру (Постанова КМУ від 22.03.2001р. №270))

Журнал оперативного контролю за станом охорони праці

Журнал реєстрації нещасних випадків на виробництві

Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації, ф. №001/о

Журнал реєстрації роботи бактерицидних ламп (Додаток 1 Затверджена МОЗ України)

Журнал обліку фактів звернення та доставлення осіб, у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів та підрозділів поліції (Додаток до наказу Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства охорони здоров’я України 06.07.2016 №612/679)

Журнал обліку осіб, які звернулись до медичної установи з тілесними ушкодженнями внаслідок дорожньо-транспортної пригоди

Журнал реєстрації взяття крові та результатів досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ з використанням швидких тестів, ф. №498-5/о

Журнал обліку відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів (Додаток 5 до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров’я (пункт 3 розділу IV))

Журнал обліку відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медвиробів (в старшої м/с)

Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів, ф. №074/о

Журнал обліку процедур, ф. №029/о

Журнал обліку перебування хворого в денному стаціонарі, стаціонарі вдома, ф. №001-3/о

Журнал контролю роботи стерилізаторів повітряного, парового (автоклава), ф. №257/у

Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії, ф. №035/о

Журнал щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв, ф. №137-2/о

Журнал обліку якості передстерилізаційної обробки виробів медичного призначення, ф. №366/о

Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі, ф. №008/о

Журнал поступленя

Журнал обліку фактично отриманих та використаних витратних матеріалів Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал обліку фактично отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляційними кімнатами, кабінетами), (Додаток 7 до Методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров’я (пункт 2 розділу V))

Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин, ф. №009/о

Журнал обліку отримання та витрат дезінфекційних засобів, ф. №290/о

Журнал обліку заключної дезінфекції постільної білизни Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками (9 поверх)

Журнал контроля параметрів системи зворотнього осмосу

Журнал обліку білизни, що здається в пральню Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал реєстрації функціональних досліджень, ф. №047/о

Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень, ф. №046/о

Журнал реєстрації ультразвукових досліджень, ф. №048/о

Журнал реєстрації листків непрацездатності, ф. №036/о

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар, ф. № 001/о

Журнал передачі ключів від сейфів і приміщень, у яких зберігаються наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори (додаток 3 до наказу №01-07/39)

Журнал реєстрації приготування дезінфікуючих розчинів Міжрайонного центру гемодіалізу з нефрологічними ліжками

Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніторезонансних томографій, ф. №050/о

Журнал обліку медикаментів та перев'язувальних засобів

Книга обліку розрахункових операцій, (Додаток 1 до Порядку реєстрації та ведення розрахункових книжок, книг обліку розрахункових операцій (пункт 3 глави 1 розділу II)

Журнал обліку інфекційних захворювань, ф. №060/о

Особова картка працівника, типова форма № П-2